脑血管病的治疗——缺血性脑血管病的介入治疗

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缺血性脑血管病的介入治疗

什么叫做支架置入术？
将把带气囊的导管导入到血管狭窄处进行前扩张，然后导入特制的金属支架置入到血管狭窄处并进行后扩张，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。

手术图片 12

什么叫做球囊扩张血管成形术？
单纯利用带气囊的导管导入到血管狭窄处进行扩张，达到血管扩张成形，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。这种方法多利用在支架无法导入的狭窄性病变。

手术图片 13

颈动脉支架置入术

何谓颈动脉支架置入术？
在防止脱落血栓进入颅内血管的特制保护伞下，将把带气囊的微导管导入到狭窄处（颈动脉狭窄）进行扩张，然后引导特制的金属支架置入到血管狭窄并进行扩张，从而达到顺行性血流再建目的一种治疗方法。由于是局部麻醉下的手术，病人术中可保持意识清醒。

哪些病人适合做颈动脉支架置入术？
•  无症状，血管管径狭窄程度＞ 80％或有症状（TIA或卒中发作），血管管径狭窄程度＞50％者。
•  血管管径狭窄程度＜ 50％，但有溃疡性斑块形成者。
•  血管屈曲程度较轻，导管能通过狭窄部。
•  高龄患者或全身基础疾病多，全身状况差的病人。
•  对侧颈动脉高度狭窄或闭塞的病人。
•  病变 部位在第2颈椎以上的高位病变。
•  内科抗凝固治疗效果不显著的病人。
•  CEA或放射线治疗后再度狭窄。
•  夹层动脉瘤。
•  某些肌纤维发育不良者，动脉炎稳定期有局限性狭窄。
•  急性动脉溶栓后残余狭窄。

哪些病人不适合做颈动脉支架置入术？
•  血管迂曲严重，无法将介入导管导入到颅内的病人。
•  狭窄部斑块为软斑块，脱落远端易形成脑栓塞危险的病人。
•  3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死。
•  不能控制的高血压。
•  对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物有禁忌者。
•  对造影剂过敏者。
•  颈内动脉完全闭塞。
•  伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。
•  2周内曾发生心肌梗死者。
•  严重心、 肝、肾疾病者。

颈动脉支架置入术的优缺点？
1优点
•  全身侵袭性小，可在局部麻醉下进行。只在大腿根部股动脉进行穿刺，切口 2mm左右。
•  手术时间短。
•  手术病人所受的痛苦及住院天数均较少。
•  不损伤颈动脉周围的正常血管和神经组织，可降低手术并发症。
•  术中不阻断血流，脑缺血并发症较低。

2缺点
•  血管迂曲严重者无法将介入导管导入到颅内。
•  术中狭窄部斑块脱落到远端形成栓塞的危险性。
•  治疗费用高。

颈动脉支架置入术的治疗效果如何？
1989年，支架成形术开始应用于颈动脉狭窄的治疗。与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架成形术具有广泛的适应症，许多无法接受手术治疗的患者可采用颈动脉支架成形术，从而有效阻止了脑中风的发生。动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低等特点，可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低，减少中风之效果甚佳，而且因治疗所引起之中风并发症机率也较低，约在2%-5%之间。支架置入术的有效率达95%，合并症小于5%。

典型病例 图14

椎基底动脉狭窄支架置入术

何谓椎基底动脉支架置入术？
手术方法基本与颈内动脉支架置入术相同，但手术合并症远低于颈动脉支架置入术，术中一般不放置保护伞。支架置入术是椎动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善椎动脉的缺血症状，降低脑梗塞的发生率。

哪些人需要进行外科治疗？
1对于有症状的双侧高度狭窄病人。
2对侧椎动脉闭塞或发育不良的病人。

椎 -基底动脉支架置入术的优点？
支架置入术是治疗椎-基底动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善椎动脉的缺血症状，降低脑梗塞的发生率。动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低等特点，可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低，减少中风之效果甚佳，而且因治疗所引起之中风并发症机率也较低，约在 2%-5%之间，支架置入术的有效率达95%，合并症小于5%。

手术方法 图15

锁骨下动脉狭窄支架置入术

何谓锁骨下动脉狭窄支架置入术？
手术方法基本与颈内动脉支架置入术相同，但手术合并症远低于颈动脉支架置入术，术中一般不放置保护伞。支架置入术是治疗锁骨下动脉狭窄的第一选择，通过放置支架可明显改善锁骨下缺血症状。

锁骨下动脉狭窄的病人需要做治疗吗？
对于锁骨下动脉高度狭窄或闭塞，典型的盗血引起的脑缺血症状，双侧血压差大于 20mmHg的病人可考虑手术治疗，目前多主张行锁骨下动脉支架置入手术。

锁骨下动脉支架置入术的优点？

锁骨下动脉动脉支架放置术与外科开刀比较具有创伤小，手术并发症低，术中远段脑血管栓塞的危险性，明显低于颈动脉支架置入术。可在局部麻醉下进行，手术病人所受的痛苦及住院天数均较少，心脏血管并发症极低。

手术图片 图16

颅内血管支架置入术

何谓颅内血管支架置入术？
把较小的颅内血管支架，通过微导管导入到大脑中动脉或基底动脉， 从而达到顺性行血流再建目的一种治疗方法 。 由于颅内血管较细，穿通支丰富，因此技术难度高。

何谓颅内血管球囊扩张成形术？
导入支架困难的颅内动脉狭窄病人，通过气囊扩张狭窄的血管，从而达到改善血流的方法。

哪些病人需要做颅内动脉（大脑中动脉，基底动脉）支架置入术？
• 症状性颅内动脉狭窄＞60％。
• 狭窄远端血管正常，后循环病变血管长度＜ 20 mm ，前循环病变血管长度＜ 15mm 。
• 急性动脉溶栓后残余狭窄。
• 临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍。

• 无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。

哪些病人不适合做颅内动脉（大脑中动脉，基底动脉）支架置入术？
•  严重全身性疾病。
•  梗塞后遗留有严重的神经功能障碍。
•  无症状或轻微症状，药物控制有效。
•  狭窄段血管直径小于 2mm，狭窄段极度成角。
•  不明原因的病变（动脉炎早期、 MoyaMoya 、病先天性发育不良），颅内动脉弥漫性狭窄。
•  狭窄部位累及重要穿通支。
•  脑梗塞后 2周内，心肌梗塞后2周内。 

典型病例 图17

急性期动脉内溶栓术

何谓急性期动脉内溶栓术？
将把微导管导入到血管闭塞部位（脑血栓、脑拴塞），利用溶栓药物（ rt-PA 、尿激酶）进行超选择性溶栓，开通血管、通畅血流，必要时可行 球囊扩张血管成形术或放置支架达到顺性行血流再建的治疗方法。

哪些病人需要做急性期动脉内溶栓？
颈动脉系统适应症
•  栓塞性脑梗塞。
•  年龄在 80岁以下。
•  有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
•  CT提示基底核模糊，外侧裂，岛皮质/额顶叶有轻微的低密度但无新鲜梗塞灶形成的病人，且排除外脑出血或其他明显的颅内疾患。
•  发病在 6 h之内，最适应于大脑中动脉远端，颈内动脉或穿通支不适应。

椎基底动脉动脉系统适应症
•  栓塞性脑梗塞。
•  年龄在 80岁以下。
•  有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
•  CT提示脑干，小脑无新鲜梗塞灶形成的病人，且排除外脑出血或其他明显的颅内疾患患。
•  24-72小时以内，最适应于基底动脉，穿通支不适应。

哪些病人不能做急性动脉内溶栓 ？
•  临床症状呈明显改善趋势。
•  颅内或其他脏器有出血倾向。
•  2个月内有颅内或其他手术外伤史。
•  重要脏器功能障碍或衰竭。
•  治疗前收缩压＞ 180 mmHg, 或舒张压＞110 mmHg。⑹有出血倾向。

典型病例 图18

哪些病人需要做急性动脉内溶栓结合急性血管成形术？
颈动脉系统适应症；
• 血栓性脑梗塞。
• 年龄在80岁以下。
• 有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
• 大脑中动脉血栓合并狭窄（中动脉近位部危险）或颈内动脉闭塞或狭窄（浮动血栓除外）。
• 已形成代偿性血管形成或穿通支闭塞除外（由于时间窗长可考虑搭桥术）。
• 溶栓后血行动力性狭窄应早期行血管成形（PTA ）或支架（STENT）治疗。
• 发病在6 h之内。

椎基底动脉系统
•  血栓性脑梗塞。
• 年龄在80岁以下。
• 有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。
• 对侧椎动脉闭塞或基底动脉血行障碍
• 溶栓后行血管成形 or 支架置入治疗（治疗效果不佳）
•  24-72小时以内

哪些病人不能做急性动脉内溶栓结合急性血管成形术？
•  临床症状呈明显改善趋势。
•  颅内或其他脏器有出血倾向。
•  2个月内有颅内或其他手术外伤史。
• 重要脏器功能障碍或衰竭。
• 治疗前收缩压＞ 180 mmHg, 或舒张压＞110 mmHg。⑹有出血倾向。

典型病例 图19