慢性硬膜下血肿

　　除了传统的开颅或颅骨钻孔冲洗引流术外，神经内窥镜也可应用于颅内血肿的手术，优点在于可减少损伤，达到微创之目的。术前需准确定位，术中用温盐水或人造脑脊液边冲洗，边吸引，需注意的是，慢性硬膜下血肿有两种类型—— 非分隔型和分隔型。非分隔型容易通过钻孔引流处理，而分隔型由于血肿被包膜分隔形成多个血肿腔而影响引流，治疗上存在一定难度。分隔型慢性硬膜下血肿，采用可操作的软镜下锐性分离神经隔膜并行闭式引流术，由于整个操作可在直视下完成，治疗彻底，不易复发。

附：完全内窥镜下微创手术
神经内窥镜始于20世纪初，当时仅用于脑积水的诊治。1910年，美国芝加哥的泌尿外科医师Lespinasse用d,JL膀胱镜对2例脑积水婴儿施行脉络丛电灼术，其中1例术中死亡，另1例5年后死亡。 1922年，Dandy也做了类似操作。1923年Mixter第一次行内窥镜下三脑室造瘘术。但是由于当时内窥镜原始，仪器直径过大，光照度差，缺乏灵活性等原因，神经内窥镜技术发展缓慢。1960年，物理学家Hopkin发展了硬质内窥镜和软质内窥镜，使神经内窥镜成像清晰度和操作灵活性得到提高。神经内窥镜开始用于诊治更多的神经系统疾病。近30年来，神经内窥镜及附属设备质量、精密度有了很大的提高。直至当今内窥镜与显微神经外科、导航技术、立体定向、超声、激光等相结合，并开创了“锁孔”(Key Hole)技术，微侵袭神经内窥镜技术正处于迅速发展之中。
二、种类与组成
目前，自行设计的内窥镜种类颇多。根据其形状可分单目和双目内窥镜；根据性能和质地可分为硬质内窥镜(Rind endoscope)和软质内窥镜(Flexible endoscope)。硬质内窥镜为金属硬镜，直观立体感瑶，措晰度高，操作简便，较为实用，一般由照明系统、光纤系统、冲洗系统、手术器械通道组成。照明一般采用卤素灯或氙光灯。冲洗系统被分隔成2个独立的冲入和吸出通道，冲人道与光纤系统相邻，因此冲洗时保证在术野周围有1个清晰的视野。吸出通道也有1个阀门，外接1个吸引装置，可以抽吸液体或血液，以保证术野清晰。常用的内窥镜外径为4．5mm和6mm，长度为150mm一180ram，视角有0。、30。、70o、90。、120o等。软质内窥镜为纤维软镜，有多个腔道可供操作，其头端可弯曲，主要用于诊断性检查。硬质内窥镜可提供明亮术野、高分辨图像，能应用各种器械，并适用于立体定向手术，但术野狭小、局限，管径较大，以致损伤亦大；光导效果好，活动度大，视野较宽，有利于观察全貌，但清晰度差．但术野照明不充分，只能应用有限器械，操作复杂，价格昂贵。 内窥镜除要具备观察及手术的部件如镜身、光学系统、不同视角的物镜及冲洗吸引装置外，还需配套活检钳、显微剪、微型电凝器、剥离器、激光、超声探头、立体定向仪、摄像机、冷光源、三维成像系统等。
三、技术分类及选择
Hopf根据内窥镜设备应用情况与手术操作途径，将内窥镜技术分为三种类型：①内窥镜神经外科(Endoscopic Neurosurgery，EN)：单独应用神经内窥镜，经内窥镜工作腔完成手术操作；② 内窥镜辅助的显微神经外科(Endoscope—assisted Mieroneurosurgery，EAM)：在传统显微神经科手术中同时运用内窥镜技术，辅助完成手术；③ 内窥镜控制的显微神经外科(Endoscope—controlled Mieroneurosurgery，ECM)：在内窥镜图像的导引下应用常规显微神经外科手术器械来进行显微外科操作。由此可能到达病变部位的解剖间隙为基础，选择小骨窗进入颅内特定空间进行微小创伤的手术操作，即“锁孔”技术。
四、适应证
1．脑积水
早在本世纪初，内窥镜应用于神经外科中治疗的主要疾病即为脑积水。手术治疗的分类主要有减少脑脊液分泌的手术，如前所述 Dandy用内窥镜行脉络丛电灼术和脑脊液分流术。目前通常采用的是脑室一腹膜腔分流术。但该技术的缺点是并不能解决脑脊液循环障碍的生理问题，而内窥镜手术则可克服这一缺点。① 对于交通性脑积水，在内窥镜下行脑室电灼脉络丛减少脑脊液分泌以治疗脑积水已取得良好效果。一般来说，对于脉络丛电灼术的疗效，交通性脑积水优于梗阻性脑积水。② 对于梗阻性脑积水，可在内窥镜直视下行第三脑室切开造瘘术。如梗阻缘于肿瘤，则内镜下钳取组织活检；如梗阻缘于脑室内血肿，则进行内镜下抽吸引流。用此法对梗阻性脑积水患者行内窥镜下第三脑室切开造瘘术，有效率高。③ 另外可借内窥镜安置理想的脑室引流管位置，使之不易阻塞。
2．颅内血肿
3．脑室内的囊性病变
脑室系统的囊性病变是内窥镜的理想适应证。在内窥镜手术中用不同视角的内窥镜仔细检查囊肿与周围结构的关系后，先行囊性肿瘤内减压、冲洗和抽吸囊肿内容物，然后电凝囊肿壁，必要时取组织做病理学检查。目前已有不少三脑室胶样囊肿行内窥镜术的报道。在胶样囊肿的治疗中，经胼胝体显微外科手术可避免经皮层入路所带来的并发症，并有利于术中观察及囊肿内容物抽吸，但容易造成动静脉结构及穹窿的损伤，有一定的术后复发率。立体定向抽吸术即时效果虽好，但残留的活性囊肿壁可继续分泌囊肿内容物，降低了远期疗效。而经脑室的内窥镜手术通过抽吸囊肿内容物及电凝囊肿壁，显示出很好的疗效。
4．蛛网膜囊肿
蛛网膜囊肿亦适宜于神经内窥镜手术。方法是在内窥镜辅助下钻孔后行囊肿一脑池造瘘术或囊肿一脑室造瘘术。术后所有患者症状缓解，随访6月一l8月，影像学检查提示囊肿减小或消失。
5．脑囊虫症
囊虫病是中枢神经系统最常见的寄生虫感染。侧脑室和三脑室囊虫主要在内窥镜下经皮层人路取出，而四脑室囊虫则经后颅凹正中人路取出，以避免损伤正常组织结构。
6．脑室内实质性病变
侧脑室、三脑室内实质性病变，如常见的室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、海绵状血管瘤等也可在神经内窥镜下切除。手术中对实质性的肿瘤组织和肿瘤壁应用显微手术器械或Nd—YAG激光进行分块切除，取组织作病理检查。对难以切除的可放置后装机放射源大导管进行内放疗。
7．经鼻蝶窦垂体瘤手术
2O世纪7O年代以来，经蝶窦显微手术已成为垂体腺瘤的标准术式，然而手术显微镜是单一的管状视野，且有放大倍数增加后光度不足的缺点，以致不能对蝶窦内的结构进行仔细的观察，而有损伤蝶窦外侧壁上颈内动脉、视神经的危险。而内窥镜辅助的显微神经外科既可克服单独使用内窥镜的局限性，又可弥补手术显微镜的上述不足，能够提供良好的照明、影像放大及全景化视野。对于向鞍上及鞍旁发展的大腺瘤，部分切除肿瘤后将内窥镜深入鞍内，可以观察到向鞍上、鞍旁发展的肿瘤，并加以切除，避免了盲目手术的危险，使腺瘤切除更彻底。有理由相信内窥镜辅助的显微神经外科将会成为今后处理垂体瘤的首选方法。
8．其它病变
如治疗脊髓空洞症，动脉瘤夹闭，松果体区肿瘤切除，听神神经瘤切除等。