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高血压脑出血

　　高血压脑出血的急性期立体定向穿刺抽吸血肿可以有效缓解颅高压，达到开颅清除血肿相当的效果，但比开颅手术创伤明显小，死亡率明显降低，在大多数情况下可以取代开颅血肿清除术。

立体定向手术治疗简介

清华大学第二附属医院功能与微创神经外科陈国强主任自 89年开始开展立体定向手术，已完成各种立体定向手术500余例，取得良好的治疗效果，属于完成立体定向手术最多的专家之一。它发明了具有自主知识产权的ZCE-M型多功能脑立体定向手术系统，是国内最早开展立体定向下脑功能区及脑深部病灶切除术的专家之一。所发明的立体定向仪获2项国家专利，已有40余家医院使用该系统进立体定向手术。

立体定向手术治疗的基本原理是什么？
立体定向的原理是基于三维坐标系统的建立，颅内空间任意一点的位置都可以由三维坐标系统所确定。在头颅 CT或MRI下确定靶点位置，记录靶点的三维坐标，在立体定向仪上按照三维坐标的数值穿刺即可准确到达靶点。立体定向手术治疗具有不需不需开颅，不需全麻、创伤小，出血少、安全性高，术后患者恢复快的优点，更容易为病人所接受，已经在临床广泛应用。立体定向术是指通过立体定向仪、在影像定位的帮助下，对颅内可见或不可见病灶和靶点进行精确定位，进而将手术器械导入靶点、或引导神经外科医师对病灶进行手术，来达到诊断及治疗的目的。由于定向仪定位精度一般在 1毫米左右，立体定向手术具有定位精确、损伤小的特点，因此，立体定向仪是开展功能神经外科及微创手术必不可少的设备。

立体定向手术治疗有什么优势 ?
1, 可以在不开颅的情况下明确病变的病理性质, 获得对颅内肿瘤定性诊断。
2，通过立体定向仪对颅内病灶精确定位，在定向仪引导下与显微镜结合，在直视下对颅内病灶进行微创切除。通过立体定向开颅术用于功能区病灶及脑深部病灶定位切除，可以减少手术切开范围，避开重要功能区、使手术并发症大大减少。
3，对颅内囊性病变，脑脓肿，高血压脑出血等情况可以进行精确而有效的治疗，无须开颅。
4，不适合开颅手术或术后复发的颅咽管瘤或者脑深部胶质瘤进行肿瘤内放疗或化疗。

立体定向手术治疗在神经外科有什么作用？
立体定向手术治疗在如下方面具有重要的临床意义。
（一）、立体定向颅内病灶活检获得定性诊断。很多情况下颅内病变的影像表现是不典型的，立体定向活检术则可以在不开颅的情况下明确病变的病理性质。尤其对脑深部小病变 ,具有更强的适应症, 有时可以避免不必要的开颅手术。比如鞍上的生殖细胞瘤如果术前诊断不是很有把握，可以行立体定向活检，证实为生殖细胞瘤后就可以不开颅，依靠放射治疗就可治愈。具有很强的临床意义。立体定向手术的适应征有：
1．常规开颅手术难以达到的脑深部病变，或由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质者。
2．病变呈双侧生长或多发性生长者。
3．病变位于脑重要功能区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者。
4．疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变。
5．病变呈弥漫性生长而CT、MRI没有明确边界者。
6．肿瘤复发与放射性坏死间需做出鉴别诊断者。
7．准备接受间质内放疗、立体定向放射外科治疗或化疗、必须得出病理诊断者。
8．侵袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状，开颅手术可能会加中症状。
9．经各种影像检查仍未能明确病变性质者。
禁忌征有：
（1）开颅手术易切除的病变。
（2） CT、MRI影像学检查没有可见的目标。
（3）脑室内病变。
（4）呈弥漫性生长的低位脑干病变。
（5）疑为血管性病变者。
（6）凝血功能严重障碍者。
（二）立体定向开颅术
　　是通过立体定向仪对颅内病灶精确定位，在定向仪引导下与显微镜结合，在直视下对颅内病灶进行微创切除。通过立体定向开颅术用于功能区病灶及脑深部病灶定位切除，可以减少手术切开范围，避开重要功能区、使手术并发症大大减少。
（三）立体定向穿刺治疗：
1．高血压脑出血：高血压脑出血的急性期立体定向穿刺抽吸血肿可以有效缓解颅高压，达到开颅清除血肿相当的效果，但比开颅手术创伤明显小，死亡率明显降低，在大多数情况下可以取代开颅血肿清除术。
2．立体定向治疗脑脓肿：对于脓肿囊壁已经形成的脑脓肿可以对脓腔穿刺放出脓液，并行脓腔内抗生素冲洗，放置引流，效果良好，避免开颅手术可能开来的一系列并发症。
3．颅内囊肿穿刺术：对于单纯脑内囊肿立体定向穿刺可以立即降低颅内压，解除占位效应，可明确囊肿的性质。
（四）立体定向下肿瘤内放疗及化疗
立体定向活检辅助囊腔穿刺抽液、放射治疗。颅咽管瘤或者脑深部胶质瘤手术往往不能全切，其预后差，复发率极高。临床仍以手术、放射疗法为主治疗。多数胶质瘤对放射线敏感性较低，因此，在加大放射量杀死脑胶质瘤细胞的同时，有可能造成正常脑组织对放射线的不能耐受，大量正常组织细胞的变性和坏死。 r 刀和 x刀虽然解决了这方面的限制，但对体积较大且有囊性变的肿瘤，x刀和 r 刀的使用也要受到限制。立体定向则可以对肿瘤囊液进行抽吸，显著降低颅内压，并且在瘤腔内植入化疗药物或放射性同位素能近距离杀伤残存的胶质瘤肿瘤细胞。这种方法已经在临床上被广泛证实效果显著。

立体定向手术治疗的流程是怎样的？
• 治疗前您应该做的：治疗前一天下午，将头发洗干净，解除紧张情绪，充分休息，无须禁食。如有其它疾患，按医嘱服用所需的药物。
• 治疗当天您应该做的： ①．早晨正常饮食； ②．将您身上的装饰品、眼镜、假牙等金属物品摘除； ③．在护士的陪同下进入操作室，在操作室内，给您戴上“立体定向头架”。 • 何为“立体定向头架”？立体定向头架是一种轻合金制成的直角型支架，在整个治疗过程中，您一直需要佩戴。立体定向头架作为影像定位的参照标记，将颅内的病灶置于三维空间；并在治疗时用来支撑头部，与伽玛刀主机衔接。
• 如何能使头架固定在头部？头架由 3 ～４个螺钉在局部麻醉下穿过头皮，固定于颅骨上。固定头架，不需要理发，整个过程痛苦小，头架重量很轻。
• 病灶定位：接下来，您在完全清醒的状态下，带着头架去影像室进行定位扫描，如 MRI 、 CT ，为下一步制定治疗计划作准备。临床医生在检查室里确定病灶的三维坐标。
• 治疗：病灶的三维坐标确定后，您被带入手术室，并躺在手术床上，局麻下在您的头皮上作一个长约 2.5cm 的小切口，颅骨上大一个小孔。根据病灶的三维坐标安装上消毒好的立体定向仪。将穿刺针引导进入靶点位置，或做活检，或做减压，或做放化疗药物注入。整个治疗过程基本无痛苦。根据病情不同，治疗时间一般在办小时到一个多小时左右。
• 治疗结束了治疗完成了，头架即可拆除，用绷带压迫头钉的固定点止血。绷带 1 ～ 2 天后自行拆除，为防止钉眼局部感染，一周内不要洗头。治疗后短时间内，少数病人可能会感到轻微的头痛或恶心，以上症状为短暂性的，经药物处理很快恢复正常。

立体定向示意图


立体定向模式图1	立体定向模式图2	给患者上立体定向仪框架


头颅 CT下确定靶点的三维坐标	术中按照靶点的三维坐标安放穿刺针